Advertisement
Advertisement
Surat Perjanjian Perdamaian
Pada hari Sabtu
tanggal 11 Agustus 2018, sekitar pukul _______ di jalan Ciawi – Pamoyanan telah
terjadi kecelakaan lalu lintas, antara sepeda motor atas nama saudara
__________________ dengan kendaraan mini bus nopol______yang dikendarai oleh __________________,
akibat kecelakaan lalu lintas tersebut saudara _____________ mengalami
meninggal dunia, selanjutnya membuat perjanjian perdamaian sebagai berikut:
1. PIHAK
PERTAMA
a. Nama : ____________________
b. No KTP : ____________________
c. Tempat Tgl
Lahir : ____________________
d. Pekerjaan : ____________________
e. Alamat : ____________________
2. PIHAK
KEDUA
a. Nama : ____________________
b. No KTP : ____________________
c. Tempat Tgl
Lahir : ____________________
d. Pekerjaan : ____________________
e. Alamat : ____________________
Kedua belah
pihak diatas dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi telah bersepakat untuk:
1. Kedua belah
pihak bersepakat bahwa kecelakaan ini diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak
menuntut secara hukum perdata maupun pidana
2. Pihak kedua
akan memberikan santunan berupa biaya rumah sakit sepenuhnya dan biaya
pemakaman sebesar Rp_____________
3. Kedua belah
pihak mematuhi hukum yang berlaku
Untuk
menguatkan surat perjanjian ini maka para pihak dan saksi-saksi menandatangani
surat kesepakatan ini
Tasikmalaya,
...... Agustus 2018
Pihak II
(dua) Pihak
I (satu)
___________ ___________
Saksi I
(satu) Saksi
II (dua)
___________ ___________
Advertisement
