Advertisement
Advertisement
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ..............
Umur : ..... Tahun
Kelamin
: ........
Pekerjaan : ..................
Alamat : ..............
Dengan ini
menyatakan bahwa saya mencabut laporan yang pernah saya laporkan kepada
pihak kepolisian dengan LP No.
dengan terlapor adalah Saudara terhitung sejak surat pernyataan ini saya buat, karena
antara saya dengan terlapor telah sepakat untuk menyelesaikan secara
kekeluargaan dan diluar pengadilan
Demikianlah surat pencabutan kuasa ini dibuat dengan
keadaan sehat dan sadar tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya,
...... Agustus 2018.
Yang Memberi
Kuasa
.............................................
Advertisement
